FORM CALON ANGGOTA INDIVIDUAL MAHASISWA

1 Pengisian Form 2 Hasil Isian Form 3 Selesai

Page 1 of 3

Nama Lengkap *

Isikan dengan nama lengkap pemohon.

Alamat Tinggal Sekarang *

Isikan alamat domisili pemohon yang masih berlaku.

E-mail Pemohon

Isikan dengan alamat e-mail pemohon. Email akan dijadikan username untuk login anggota.

Akademik

Jenjang Akademik *

Isikan dengan pilihan jenjang akademik

Perguruan Tinggi *

Isikan dengan nama perguruan tinggi

Fakultas

Isikan dengan nama Fakultas

Jurusan

Isikan dengan nama Jurusan

Tahun Masuk

Isilan dengan tahun masuk di perguruan tinggi

Nomor Induk Mahahasiswa

ASPERMIGAS