FORM CALON ANGGOTA PERUSAHAAN BUMD MIGAS

1 Pengisian Form 2 Hasil Isian Form 3 Selesai

Page 1 of 3

Nama Perusahaan *

Isikan dengan nama perusahaan.

Alamat Perusahaan

Gedung

Isikan nama gedung domisili perusahaan. Kosongkan bila tidak ada

Jalan dan No *

Isikan dengan nama jalan dan no domisili perusahaan.

Kota/Kabupaten *

Isikan dengan Kota atau Kabupaten domisili perusahaan.

Provinsi *

Isikan dengan provinsi domisili perusahaan.

Kode Pos *

Isikan dengan angka kode pos domisili perusahaan.

No Telp Perusahaan *

Isikan dengan No Telephone Perusahaan. Cantumkan kode wilayah/area. Contoh : 021555666777.

No Fax Perusahaan

Isikan dengan No Fax Perusahaan. Cantumkan kode wilayah/area. Contoh : 021555666777.

Nama Direktur Utama *

Isikan dengan nama lengkap Direktur Utama

Nama Pemohon *

Isikan dengan nama lengkap pemohon. Pemohon tidak harus Direktur Utama.

E-Mail Pemohon *

Isikan dengan alamat e-mail resmi perusahaan. Email akan dijadikan username untuk login anggota.

No HP Pemohon *

Isikan dengan nomor mobile/handphone pemohon yang aktif. Contoh : 0813999888777

ASPERMIGAS