FORM CALON ANGGOTA PERUSAHAAN PENUNJANG MIGAS, KOPERASI MIGAS DAN LAINNYA

1 Pengisian Form 2 Hasil Isian Form 3 Selesai

Page 1 of 3

Nama Perusahaan *

Isikan dengan nama perusahaan.

Alamat Perusahaan

Gedung

Isikan nama gedung domisili perusahaan. Kosongkan bila tidak ada.

Jalan dan No *

Isikan dengan nama jalan dan no domisili perusahaan.

Kabupaten/Kota *

Isikan dengan Kota atau Kabupaten domisili perusahaan.

Propinsi *

Isikan dengan provinsi domisili perusahaan.

Kode Pos *

Isikan dengan angka kode pos domisili perusahaan.

No Telp Perusahaan *

Isikan dengan No Telephone Perusahaan. Cantumkan kode wilayah/area. Contoh : 021555666777.

No Fax Perusahaan

Isikan dengan No Fax Perusahaan. Cantumkan kode wilayah/area. Contoh : 021555666777.

Nama Lengkap Pemohon *

Isikan dengan nama lengkap pemohon. Pemohon tidak harus Direktur Utama.

E-mail Pemohon *

Isikan dengan alamat e-mail resmi perusahaan. Email akan dijadikan username untuk login anggota.

No HP Pemohon *

Isikan dengan nomor mobile/handphone pemohon yang aktif. Contoh : 0813999888777

Kategori Perusahaan

Perusahaan yang bergerak di sector Hulu Migas (belum mendapatkan Kontrak Kerjasama)

Perusahaan yang bergerak di sector Hulu Migas di bidang jasa atau barang

Perusahaan yang bergerak di sector Hilir Migas dalam bidang Transportasi & Distribusi

Perusahaan yang bergerak di sector Hilir Migas dalam bidang Penyimpanan (O&G Storage & Tanking)

Koperasi

Pilihlah salah satu pilihan macam perusahaan dengan mengklik tombol lingkaran di sebelah kiri masing-masing pilihan.

ASPERMIGAS